Каква е съотношението на медицинските разходи (MCR)?
Съотношението медицински разходи представлява сравнение на разходите за здравно осигуряване на здравноосигурителното дружество с неговите приходи. Съотношението медицински разходи е един от няколкото показатели за финансовото състояние на застрахователя. Той се използва от всички големи здравни компании, за да се определи дали се придържат към регулациите и отговарят на фискалните им изисквания.
Той може да бъде известен също като коефициентът на медицинска помощ, коефициентът на загуба на медицинска помощ и съотношението медицинска полза.
Обяснена е съотношението на медицинските разходи (MCR)
Здравноосигурителните компании работят, като събират премии от своите клиенти или застраховани лица. Понякога тези премии идват директно от осигурени лица, но по-често те идват от спонсорирани от работодателя планове, в които от отделен служител се изисква да плаща само част от годишната здравноосигурителна премия.
Медицинската компания запазва тези средства до подаване на медицински иск. Тези твърдения могат да възникнат от посещения в лекарски кабинети, болници или други лечебни заведения и по причини, различни от заболяване до избрани медицински процедури. Те покриват и рецептите, а в някои случаи и теле-здравните услуги.
Съотношението медицински разходи трябва да бъде 85% или по-малко, за да се посочи финансовото здраве за по-големите планове за работодатели и 80% за по-малките работодателски и индивидуални планове. Това показва, че здравният застраховател харчи 85% от приходите си, плащайки разходи за здравеопазване, и насочва 15% към немедицински разходи като печалби, режийни разходи и реинвестиране в компанията за по-големи планове. За по-малки и индивидуални планове съотношението трябва да бъде 80% и 20% (понякога известно като правило 80/20).
Как да се изчисли съотношението на медицинските разходи
Изчислението, използвано за определяне на съотношението, е цената на общите изплатени медицински претенции плюс коригираните разходи, които след това се разделят на общата събрана премия. Тези цифри се отчитат ежегодно на секретаря на здравеопазването и човешките служби.
Всички отчети, указващи, че лимитите са надвишени, трябва да бъдат подкрепени с подкрепящи отчети или доказателство за отстъпки на клиентите. Изискването за отстъпки е сравнително ново и беше записано в регламенти, когато Законът за достъпни грижи (ACA) беше подписан от президента Барак Обама.
Законът за достъпни грижи и съотношението на медицинските разходи
Превозвачът на здравно осигуряване, който плаща 8 долара искове за всеки 10 долара събрани премии, има съотношение медицински разходи от 80%. Съгласно Закона за достъпни грижи превозвачите на здравно осигуряване са получили мандат да разпределят значителен дял от премия за клинични услуги и подобряване на качеството на здравеопазването. От доставчиците на здравно осигуряване се изисква да пренасочат 80% от премиите към рекламации и дейности, които подобряват качеството на грижите и предлагат повече стойност на участниците в плана.
Ако застрахователят не успее да изразходва необходимите 80% за разходите за здравеопазване, той ще трябва да върне излишните средства обратно на потребителя. Като исторически пример, превозвачите на ACA разпространиха отстъпки на обща стойност 469 милиона долара на потребителите през 2015 г. От общото количество застрахователи във Флорида изплащат над 59 милиона долара, а превозвачите от Минесота не дължат никакви отстъпки.
