Съдържание
- Какво е HMO?
- Как работи HMO
- PPO срещу HMO
- Точка на обслужване срещу HMO
Какво е организация за поддържане на здравето?
Лице, което трябва да си осигури здравна застраховка, може да намери различни доставчици на здравно осигуряване с уникални характеристики. Един вид застрахователен доставчик, който е популярен на пазара на здравно осигуряване, е организация за поддържане на здравето (HMO), застрахователна структура, която осигурява покритие чрез мрежа от лекари.
Организациите за поддържане на здравето (HMO) предоставят здравноосигурително покритие за месечна или годишна такса. HMO ограничава обхвата на членовете на медицинските грижи, предоставяни чрез мрежа от лекари и други доставчици на здравни услуги, които са на договор с HMO. И тези договори позволяват премиите да бъдат по-ниски, отколкото за традиционните здравни осигуровки - тъй като здравните доставчици имат предимството да насочват пациенти към тях - но също така добавят допълнителни ограничения за членовете на HMO.
Когато решавате дали да изберете HMO застрахователен план, трябва да вземете предвид цената на премиите, разходите, които са извън джоба, всички изисквания, които може да имате за специализирана медицинска помощ, и дали е важно да имате собствен доставчик на първична помощ,
Ключови заведения
- Организация за поддържане на здравето (HMO) е мрежа или организация, която осигурява здравноосигурително покритие за месечна или годишна такса. HMO се състои от група доставчици на медицински застраховки, които ограничават обхвата на медицинска помощ, предоставяна чрез лекари и други доставчици, които са съгласно договор с HMO. Тези договори позволяват премиите да бъдат по-ниски - тъй като доставчиците на здравни услуги имат предимството да насочват пациентите си - но те също добавят допълнителни ограничения за членовете на HMO. Плановете на HMO изискват първо участниците да получават медицински услуги от назначен доставчик, известен като лекар за първична медицинска помощ (PCP). Предпочитаните организации на доставчиците (PPO) и плановете за обслужване (POS) са два вида здравни планове, които са алтернатива на HMO.
Как работи HMO
HMO е организирана публична или частна организация, която предоставя основни и допълнителни здравни услуги на своите абонати. Организацията осигурява своята мрежа от доставчици на здравеопазване, като сключва договори с лекари за първична медицинска помощ, клинични заведения и специалисти. Медицинските субекти, които сключват договори с HMO, плащат договорена такса, за да предложат редица услуги на абонатите на HMO. Договореното плащане позволява на HMO да предлага по-ниски премии от други видове здравноосигурителни планове, като същевременно запазва високо качество на грижите от своята мрежа.
Правила за абонати на HMO
Абонатите на HMO плащат месечна или годишна премия за достъп до медицински услуги в мрежата на доставчиците на организацията, но те са ограничени до получаване на техните грижи и услуги от лекари в рамките на HMO мрежата. Въпреки това някои услуги извън мрежата, включително спешна помощ и диализа, могат да бъдат обхванати от HMO.
Освен това тези, които са застраховани по HMO, може да трябва да живеят или работят в мрежовата зона на плана, за да имат право на покритие. В случаите, когато абонатът получава спешна помощ, докато е извън региона на HMO мрежата, HMO може да покрие разходите. Но абонатите на HMO, които получават извънредна помощ, извън мрежата, трябва да плащат за нея извън джоба си.
В допълнение към ниските премии обикновено има ниски или без приспадания с HMO. Вместо това организацията таксува сума, известна като доплащане (доплащане) за всяко клинично посещение, тест или рецепта. Съплащанията в HMO обикновено са ниски - обикновено 5, 10 долара или 20 долара за услуга - като по този начин се свеждат до минимум разходите за джобни и правят плановете на HMO достъпни за семейства и работодатели.
Ролята на лекаря по първична помощ
Застрахованото лице трябва да избере лекар от първична медицинска помощ (PCP) от мрежата на местните доставчици на здравни услуги по план на HMO. Лекарят с първична грижа обикновено е първата контактна точка на даден човек по всички проблеми, свързани със здравето. Това означава, че застраховано лице не може да види специалист, без първо да получи препоръка от своя PCP.
Обаче някои специализирани услуги, като скринингови мамограми, не изискват препоръки. Специалистите, към които обикновено се отнасят PCP застрахованите членове, са в обхвата на HMO, така че техните услуги са обхванати от HMO плана, след като са направени съвместни плащания. Ако лекар от първичната медицинска помощ напусне мрежата, абонатите се уведомяват и са длъжни да изберат друг PCP в рамките на HMO плана.
Предпочитана организация на доставчик (PPO) срещу HMO
Предпочитана организация на доставчиците (PPO) е план за медицинска помощ, при който здравните специалисти и съоръженията предоставят услуги на абонирани клиенти на по-ниски цени. PPO медицински и здравни услуги се наричат предпочитани доставчици.
Участниците в PPO са свободни да използват услугите на всеки доставчик в тяхната мрежа. Предлагат се грижи извън мрежата, но това струва повече на застрахования. За разлика от PPO, HMO плановете изискват участниците да получават здравни услуги от назначен доставчик. ППО плановете обикновено имат приспадане; HMO обикновено не го правят.
И двете програми позволяват специализирани услуги. Въпреки това, назначеният лекар за първична помощ трябва да предостави насочване към специалист по план за HMO. Плановете за ППО са най-старите и поради своята гъвкавост и сравнително ниските разходи за джобни са най-популярните планове за управление на здравеопазването. Това обаче се променя, тъй като плановете са намалили размера на мрежите на техните доставчици и са предприели други стъпки за контрол на разходите.
Точка на обслужване (POS) срещу HMO
Планът за обслужване на точки (POS) е като HMO, тъй като изисква от притежателя на полица да избере вътрешен лекар за първична помощ и да получи препоръки от този лекар, ако иска планът да покрие услугите на специалист. Планът за обслужване на точки също е като PPO, тъй като той все още осигурява покритие за услуги извън мрежата, но притежателят на полица трябва да плаща повече за тези услуги, отколкото ако използва мрежови доставчици.
Въпреки това, POS план ще плаща повече за услуга извън мрежата, ако притежателят на полица получи препоръка от лекуващия ги лекар по първа медицинска помощ, отколкото ако не си осигури защита. Премиите за POS план попадат между по-ниските премии, предлагани от HMO, и по-високите премии на PPO.
POS плановете изискват от притежателя на полица да прави съвместно плащане, но съвместните плащания в мрежата често са само от 10 до 25 долара на среща. POS плановете също нямат приспадания за услуги в мрежата, което е значително предимство пред РРО.
Освен това POS плановете предлагат покритие в цялата страна, което е от полза за пациентите, които пътуват често. Недостатък е, че приспаданията извън мрежата обикновено са високи за POS плановете, така че пациентите, които използват услуги извън мрежата, ще плащат цялата цена на грижите от джоба си, докато стигнат до приспадането на плана. Въпреки това, пациент, който никога не използва услугите на POS план извън мрежата, вероятно ще бъде по-добре с HMO поради по-ниските си премии.
