Съдържание
- Medicare: Пътната карта
- Услугите обикновено не са обхванати
- Какъв е вашият призив?
- Други застрахователни клопки
- Долния ред
Навигацията на здравноосигурителното покритие е монументална задача. По принцип потребителите не казват в кои услуги се предоставят, кои услуги са обхванати и колко в крайна сметка ще са отговорни за плащането. Не е необичаен сценарий, че лекар иска услуга, пациентът следва заповедите на лекаря, застраховката плаща само част или изобщо никаква, а пациентът остава да държи чантата и сметката.
Други често срещани сценарии: Пациент се обажда на лекаря, за да поиска цената на определен тест или лечение, само за да му бъде казано, че цената е неизвестна. Или участник в план се обажда на своя здравен застраховател, за да поиска обичайната такса за услуга - за да определи каква част от нея ще бъде покрита - само да му бъде казано "зависи". Никой не би влязъл в местния магазин за електроника и да си купи телевизор, без да им бъде казана цената, но в медицинските грижи това е основно това, което се очаква от пациентите.
За да бъдем справедливи, здравноосигурителните компании, традиционно известни като вратарите на здравеопазването, признават това и през последните години се опитват да подобрят прозрачността на цените. Въпреки тези усилия, има много клопки, свързани със здравно осигуряване. Научаването как да се ориентирате около тях трябва да се превърне в по-образования потребител на здравеопазването. Ето услугите, които повечето застрахователи отказват, и поглед как можете да покриете нещата, които първоначално могат да бъдат отказани.
Ключови заведения
- Здравната застраховка обикновено обхваща повечето посещения на лекар и болница, лекарства, отпускани по лекарско предписание, уелнес грижи и медицински изделия. Повечето здравни осигуровки няма да покриват избирателни или козметични процедури, козметични процедури, употреба без лекарства или чисто нови технологии. Ако здравното покритие е отказано, притежателите на полици могат да обжалват изключения или надбавки въз основа на ситуацията и прогнозата на дадено лице.
Medicare: Пътната карта
Medicare предоставя най-голяма представа за покритите ползи за потребителите. Системата Medicare е федерална здравноосигурителна система, предоставена предимно на граждани на САЩ на възраст 65 и повече години. Като цяло, основата на всички здравноосигурителни проекти е системата Medicare. Много търговски здравноосигурителни планове моделират основни обезщетения след тези обезщетения, предоставени на получателите на Medicare.
Акцентът е върху здравето и здравето, а не болестта; годишните физически изпити не са напълно обхванати от Medicare и лечението на тежки заболявания също обикновено изисква плащане на доплащане или съзастраховане. След като основният план за план е определен за търговско здравно осигуряване, се добавят други предимства в зависимост от изискванията на спонсора на плана - например работодател.
За да разберете основите на това, което е обхванато от плана на Medicare, можете да посетите уебсайта му. Medicare не е система за ранно осиновяване; следователно, повечето нови технологии обикновено не са обхванати изобщо - или не са обхванати толкова силно, колкото другите, по-изпитани във времето технологии. Пример са стентове за елуиране на лекарства срещу стентове от голи метали при сърдечни процедури или керамични замествания на тазобедрената става в сравнение с традиционните метални. Много по-лесно е да се получи покритие за доказани процедури, а не за тези, които потенциално биха могли да се считат за „тестови процедури“. По подобен начин покритите лабораторни тестове често изостават от най-новата технология; пример е тестът ThinPrep pap.
Услугите обикновено не са обхванати
Въпреки че всеки план за обезщетения е различен, в зависимост от нуждите на спонсора и в зависимост от държавните регулации (всяка държава има свой застрахователен комисар), има услуги, които обикновено не са обхванати от повечето здравноосигурителни планове.
Козметични процедури
Много услуги, които подобряват външния вид на някого, като пластичната хирургия и някои дерматологични процедури, често не са обхванати от типичните планове. Интересно е, че тъй като потребителите избират да имат тези процедури, за тях има голяма прозрачност на цените. Потребител, който иска лазерно обезкосмяване, може да се обади на произволен брой доставчици и всеки от тях ще може веднага да посочи цена.
Лечения за фертилитет
Тези разходи обикновено не се покриват от здравно осигуряване, въпреки че здравните застрахователи са длъжни да платят всички тестове, необходими за поставяне на диагноза за безплодие. Това обаче е една от областите на лечение, които се различават между държавите.
Рецепти извън етикета
Лекарствата с рецепта се тестват и одобряват за специфични разстройства, като автоимунни заболявания. Понякога тези лекарства могат да бъдат предписани за нарушения, които не са посочени на "етикета". В някои случаи застрахователната компания може да откаже плащането за тези извън етикети.
Нова технология в продуктите или услугите
Покриването на тези разходи често се случва бавно, особено ако технологията не демонстрира допълнителна полза за увеличените разходи. Медицинските компании имат задачата да докажат, че ново лекарство, продукт или тест осигурява измерима полза за потребителя, така че цената да подобри смъртността или заболеваемостта (основно, спаси живота или намали лошото здраве). Тъй като Medicare не е рано възприемащ новите технологии, другите застрахователни планове обикновено следват примера и чакат повече данни, преди да го включат в покритите ползи.
Какъв е вашият призив?
Въпреки че има услуги, които обикновено не са обхванати, има "специални случаи", при които застрахователните компании правят изключения и покриват тези услуги. Въпреки това, в много случаи, когато услугите не са обхванати, има няколко други действия, които потребителите могат да предприемат.
Получете покритие за нова технология
В случаите, когато нова технология осигурява допълнителни ползи спрямо по-старата технология, потребителите опитват няколко неща, за да накарат застрахователната компания да плати. Много застрахователни компании изискват лекарите да „докажат“ защо по-изгодната процедура или продукт е по-изгодна. Освен това застрахователната компания може да плати определена сума за процедура и пациентът може да плати разликата, за да получи новата технология - с други думи, частично покритие е на разположение. Първата стъпка в този процес е да обсъдите покритието със застрахователната компания, да определите какво ще бъде покрито и да постигнете споразумение с лекаря за общите разходи и какво ще се изисква да бъде заплатено от вас.
Получете покритие за нови лекарства
Много нови лекарства или услуги, въведени на пазара, преминават изпитания, за да тестват допълнителни ползи или употреби. Потребителите могат да се опитат да влязат в едно от изпитванията и да получат услугата или продукта като част от изпитанието. Въпреки това, въпреки че всяко изпитване е проектирано по различен начин, мнозина имат група участници, които получават фалшиво лечение с "плацебо", така че не ви се гарантира лекарството или услугата. Вашият лекар трябва да може да ви помогне да научите за всички налични изпитвания, тъй като Администрацията по храните и лекарствата (FDA) изисква изброяване на изпитванията за лекарства.
Закупете водач на застрахователен план
Здравноосигурителните дружества предоставят възможност на застрахованите лица да закупят мотоциклетист, добавена функция на полица, за конкретна покрита облага. Тези ездачи обаче могат да бъдат скъпи и може да не са достъпни за закупуване за всички лечения.
Обжалване на отказ
Покритите лица могат да оспорват отказ от застрахователна компания. Всяка застрахователна компания е длъжна да предостави на осигурено лице процедурата, необходима за обжалване. Освен това, ако процесът на обжалване доведе до друг отказ, застрахованият потребител може да се обърне към държавния застрахователен комисар за преразглеждане на случая. Процесът може да бъде донякъде продължителен, но често е без разходи за осигуреното лице.
Плановете за управлявани грижи имат правила относно използването на мрежата спрямо грижите извън мрежата, които трябва да се спазват, за да се гарантира, че услугите са обхванати.
Други застрахователни клопки
Някои лекарски кабинети ще помогнат на потребителите да се ориентират по застрахователния лабиринт, за да определят покритието. Въпреки това, като потребител, винаги е разумно да говорите директно със застрахователната компания, за да потвърдите, че е покрита процедура. Разочароващо, понякога застрахователните компании ще откажат да говорят със застрахован член и да разговарят само с лекарски кабинет. Но постоянството като цяло се отплаща.
Има много други клопки в застрахователното покритие, които потребителите трябва да знаят. Някои от най-често срещаните са:
- Предварително одобрение: Много застрахователни планове изискват предварително одобрение или предварително разрешение за определени здравни услуги, като например операции или болничен престой. Вие или вашият лекар трябва да се свържете със застрахователя, преди да получите грижи, за да получите разрешение; ако не го направите, услугата може да не бъде покрита от вашата застраховка. В мрежата спрямо извън мрежата: Много застрахователни планове, като организации за поддържане на здравето (HMO), са разработени с лекари и заведения в мрежата. Тези доставчици в мрежата често имат договор, договорен със застрахователната компания за заплащане на договорена цена за различни услуги. Важно е също така да се гарантира, че всички компоненти на една процедура са покрити. Проверете например, че не само хирург и болницата са в мрежа, но и анестезиологът. И се уверете, че тестовете се изпращат в мрежа или предпочитана лаборатория. Разходи за лекарства, отпускани по лекарско предписание: Цената и покритието на лекарствата, отпускани по лекарско предписание, варират в зависимост от формулата на плана. Формулата, която обикновено се намира на уебсайта на здравния застраховател, описва по-евтини лекарства чрез тяхното ниво (цените се покачват от ниво 1 до ниво 3 - и понякога от ниво 4), заместители или общи версии на лекарствата. Също така, някои специализирани лекарства, като лекарства за инжектиране, може да изискват допълнително предварително одобрение, преди застрахователната компания да ги плати за тях.
Долния ред
Разбирането и работата в насоките на здравното осигуряване е сложно. Много компании предоставят на членовете достъп до огромно количество информация на защитени уебсайтове. Тази информация може да помогне на членовете да изберат лекар или заведение, да прегледат лекарствения състав и да научат друга ключова информация. Но да разберем какво е покрито обезщетение, провеждането на дискусия на живо със застрахователен представител е най-добрият начин на действие. Тъй като по-високите проценти на разходите за здравеопазване се притискат към членовете на застрахователния план, все повече и повече от решенията за „пазаруване“ също трябва да се вземат от членовете.
